细菌性痢疾（Bacillary dysentery）简称菌痢，是由志贺 菌属（Shigella ） 引起的一种肠道传染病 ，又称志贺菌病 （Shigellosis），是全球范围内引起人类腹泻的主要病因之一， 是欠发达以及发展中国家儿童感染性腹泻致死的主要病种， 发展中国家的罹患水平明显高于发达国家。菌痢是《中华人 民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。为进一步规范 菌痢临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定 本诊疗方案。
一、病原学
志贺菌属于肠杆菌科，志贺菌属。菌体短小，无芽孢， 无荚膜，无鞭毛，有菌毛，革兰染色阴性，兼性厌氧。
根据生化反应和 O 抗原的不同，志贺菌属分为4 种血清 群：痢疾志贺菌（S. dysenteria，A 群）、福氏志贺菌（S. flexneri， B 群）、鲍氏志贺菌（S. boydii，C 群）、宋内志贺菌（S. sonnei， D 群）。不同血清群感染引起的临床表现严重程度不一，痢 疾志贺菌最为严重，可引起中毒型痢疾，而宋内志贺菌与鲍 氏志贺菌感染致泻的症状则较轻。福氏志贺菌感染后较易转 为慢性。我国以福氏和宋内志贺菌占优势。
志贺菌可以产生内毒素和外毒素。内毒素引起全身反应如发热、毒血症及休克等。外毒素又称志贺毒素，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性。
志贺菌生存能力较强，最适生长温度为37℃ , 最适 PH 为 7.2~7.4，对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌弱，对紫外线、 高温和常用化学消毒剂敏感。
二、流行病学
（一）传染源。
患者和带菌者是主要传染源。
（二）传播途径。
主要经消化道传播。通过手、食物和水等经口摄入感染， 也可通过接触患者或带菌者的生活用具而感染。
（三）易感人群。
人群普遍易感。学龄前儿童和青壮年为高发人群。儿童、 老年人和营养不良者较易出现重症和死亡。部分成人感染后 可无症状。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短。不同 血清群间无交叉保护性免疫。
三、发病机制
志贺菌进入下消化道侵入结肠黏膜上皮细胞，进入固有 层繁殖、释放毒素，进而引起肠黏膜炎症反应，固有层毛细 血管及小静脉充血，炎症细胞浸润，血浆渗出，进而导致固 有层小血管循环障碍引起上皮细胞变性、坏死。坏死的上皮 细胞脱落后可形成小而浅的溃疡，因而出现腹痛、腹泻、脓 血便。直肠壁受炎症刺激出现里急后重感。内毒素入血引起发热和毒血症状，并释放血管活性物质 引起微循环障碍、血浆外渗，进而引发感染性休克、DIC 及 重要脏器功能障碍，临床表现为中毒性菌痢。脑组织出现微 循环障碍则发生脑水肿甚至脑疝。
极少数患者因外毒素导致上皮细胞损伤， 引发凝血障 碍、肾微血管病变及溶血后血红蛋白堵塞肾小管引起溶血性 尿毒症综合征。
四、病理改变
菌痢的肠道病变主要发生于结肠，以直肠、乙状结肠最 常见，严重者可累及整个结肠及回肠末端。急性期的病理变 化为急性卡他性炎症，弥漫性纤维蛋白渗出。早期黏液分泌 亢进，黏膜充血、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润，可见 点状出血，肠腔内黏液血性渗出液。病变进一步发展，肠黏 膜浅表坏死，表面有大量的黏液脓性渗出物。渗出物与坏死 组织、炎症细胞、红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。约 一周左右假膜脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状” 浅表溃疡，溃疡多限于黏膜下层，肠穿孔和肠出血少见。
中毒型菌痢可引起微循环障碍、脑组织水肿及神经细胞 变性等。
慢性菌痢可见肠壁慢性炎症细胞浸润和纤维组织增生， 乃至瘢痕形成，严重者可致肠腔狭窄。肠黏膜可因过度增生 而形成息肉。
五、临床表现
（一）一般表现。
潜伏期 1~7 天，多为 1~2 天。
1. 急性菌痢。
根据毒血症及临床症状严重程度，分为四型。
（1）轻型：全身中毒症状轻，可无发热或仅低热。表 现为急性腹泻，大便次数及量少，脓血便少见。可有轻微腹 痛，里急后重较轻或缺如。病程 3~7 天。
（2）中型：起病急骤，畏寒发热，体温可达 39℃以上， 伴头痛、乏力、食欲减退，数小时后出现腹痛、腹泻、里急 后重等肠道症状。排便初为稀便，后转为黏液脓血便。排便 次数较多，可达 10 余次/天。可有左下腹压痛。病程 1~2 周。
（3）重型：除上述腹泻症状外， 出现严重腹胀及中毒 性肠麻痹，严重失水可引起外周循环障碍，出现心、肾功能 不全。多见于老年、体弱、营养不良者。
（4）中毒型（或暴发型）：起病急骤， 以高热、休克、 惊厥和神志障碍为主要表现。初期腹泻症状轻或缺如。多见 于 2~7 岁儿童，病死率高。按临床表现分为三型：
a.休克型（周围循环衰竭型）。
以感染中毒性休克为主要表现，可致多脏器功能衰竭。
b.脑型（呼吸衰竭型）。
以脑水肿、脑疝为主要表现，可致中枢性呼吸衰竭。
c.混合型。
兼有休克型和脑型的表现，可迅速出现呼吸衰竭及循环
衰竭，病死率高达 90%以上。
2.慢性菌痢。
反复发作或迁延不愈 2 个月以上。
（二）并发症。
1.溶血性尿毒症综合征。
多见于婴幼儿。临床表现为溶血性贫血、血小板减少、 肾功能不全。偶有中枢神经系统症状，如癫痫样发作、 昏迷 等。
2.反应性关节炎。
多见于膝、踝、肘、腕等关节，表现为肿胀、疼痛，为 变态反应所致。
3.赖特尔综合征（Reiter Syndrome）。
表现为眼炎、尿道炎和关节炎，其中眼炎及尿道炎于数 天至数周内消失，关节炎症状可长达数月至数年。HLA-B27 阳性者发生率高。
4.其他。
少数儿童患者可发生肠套叠、中毒性巨结肠；孕妇病情 严重的可致流产或早产；慢性菌痢可并发营养不良、贫血、 维生素缺乏症及神经官能症等。
六、实验室检查
（一）常规检查。
急性期血白细胞计数轻至中度增高 ，多在（ 10~20） ×109/L ， 以中性粒细胞为主，慢性菌痢可有贫血。粪便外观
多为黏液脓血便，粪质少或无，镜检可见白细胞、脓细胞及 少量红细胞，如有吞噬细胞更有助于诊断。
（二）病原学检查。
1.细菌培养：粪便培养到志贺菌。为提高细菌培养阳性 率，应在抗菌药物使用前取粪便脓血黏液部分或肛拭子，及 时送检。
2.核酸检测：PCR 等方法检测志贺菌核酸阳性。
（三）结肠镜检查。
一般用于慢性菌痢，特别是需要与其他炎症性肠病或肿 瘤相鉴别时。肠镜下可见结肠黏膜充血、水肿及浅表溃疡， 黏膜可呈颗粒状或有息肉增生；刮取黏液性分泌物送检。必 要时可取活检做病理检查。
七、诊断
根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析， 作出诊断。
（一）疑似病例。
腹泻，有脓血便、黏液便、水样便或稀便，伴里急后重， 尚未确定其他原因引起的腹泻者。
（二）临床诊断病例。
同时具备以下3 点：
1.有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史；
2.具有菌痢的临床表现；
3.粪便常规检查白细胞或脓细胞≥15 个/高倍视野，可见
红细胞、吞噬细胞。
（三）确诊病例。
疑似病例或临床诊断病例粪便培养到志贺菌或志贺菌 核酸检测阳性。
八、鉴别诊断
（一）急性菌痢。
需与急性阿米巴痢疾、其他细菌或病毒引起的感染性腹 泻（如侵袭性大肠埃希菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒 肠炎、诺如病毒肠炎等）、细菌性食物中毒等相鉴别，粪便 培养或核酸检出相应病原体有助于鉴别。
（二）慢性菌痢。
需与慢性阿米巴痢疾、结直肠癌、慢性血吸虫病及溃疡 性结肠炎相鉴别，确诊依赖于病理、结肠镜检查或特异性病 原学检查。
（三）中毒型菌痢。
1.休克型：需与其他细菌引起的感染性休克相鉴别，血 及粪便培养检测出不同致病菌有助于鉴别。
2.脑型：需与流行性乙型脑炎（简称乙脑）相鉴别。 乙 脑意识障碍及脑膜刺激征明显，循环衰竭少见，脑脊液可有 蛋白及白细胞增高， 乙脑病毒特异性 IgM 阳性可资鉴别。
九、治疗
（一）一般治疗。
1.应实施消化道隔离，临床症状消失、便培养连续2 次（间隔24 小时）阴性后可解除隔离。
2. 以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物， 出现脱 水征象时，及时补液，以口服补液为主，不能口服者需静脉 补液。
3.发热以物理降温为主，体温超过 38.5℃可应用退热药 物治疗，如对乙酰氨基酚、布洛芬等；如出现剧烈腹痛，可 使用解痉止痛类药物，如颠茄片、山莨菪碱、阿托品等。
（二）病原治疗。
选择药物需结合本地流行株药敏结果，首选口服抗菌药 物，严重病例可静脉给药，疗程3~5 天。
常用抗菌药物包括以下几种：
1.氟喹诺酮类药物：环丙沙星、左氧氟沙星等。
环丙沙星 500mg ， 口服，2 次/天；0.4g ，静脉滴注，每 12 小时一次。左氧氟沙星 500mg ，口服，1 次/天。在与监护 人充分沟通并签署知情同意书的情况下，儿童可使用环丙沙 星：每 日 10~ 15mg/kg ，分 3 次口服。
2. 磺胺类 ： 复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ ） ，成人 ： 160/800mg ， 口服，2 次/天；儿童：2 月以下婴儿禁用，2 月 以上体重 40kg 以下婴幼儿（4~8）/（20~40）mg/kg ， 口服， 2 次/天。体重≥40kg 的小儿用量同成人常用量。
3. 头孢菌素类：成人：头孢曲松钠 1.0~2.0g，静脉滴注， 1 次/天；头孢噻肟钠，2.0g ，静脉滴注，每 8 小时一次。儿 童：头孢曲松 50~ 100/mg/kg ，静脉滴注，每天一次；头孢噻
肟 150~200mg/kg/d ，静脉滴注，分 3~4 次。
慢性菌痢应根据药敏和临床症状缓解情况，合理使用抗 菌药物。
（三）重型和中毒型菌痢治疗。
毒血症严重时可短期小剂量糖皮质激素治疗。中毒性菌 痢出现休克或多脏器功能障碍时，应立即进行液体复苏、纠 正酸中毒及给予脏器功能支持等治疗。
（四）中医治疗。
本病之核心病机为湿热疫毒侵袭机体，邪蕴肠腑而发 病。初期多为实证、热证； 日久不愈，由实转虚，或虚实夹 杂，寒热并见。急性痢疾临床多以湿热痢、寒湿痢论治，慢 性痢疾临床多以阴虚痢、虚寒痢论治。
1. 急性痢疾。
（1）湿热痢。
临床表现：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少， 肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴，舌红， 苔黄腻，脉滑数或浮数。
推荐方剂：葛根芩连汤合芍药汤。
常用药物与参考剂量：葛根 20g 、黄连 15g 、黄芩 15g 、 大黄 9g 、当归 15g 、赤芍 30g 、甘草 6g 、木香 6g 、槟榔 6g、 肉桂 5g。
服法：每 日 1 剂，水煎服，每次 100~200ml ，每 日 2~4
次， 口服。 以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。
（2）寒湿痢。
临床表现：腹痛拘急或胀满，喜温喜暖，下痢白多赤少 或纯白冻， 口淡乏味，头沉身重，舌淡，苔白腻，脉濡。
推荐方剂：不换金正气散。
常用药物与参考剂量：藿香 10g（后下）、苍术 15g 、 厚朴 15g 、法半夏 9g 、陈皮 10g 、木香 10g 、枳实 15g 、桂枝 10g 、炮姜 10g 、 白芍 15g 、当归 15g。
2.慢性痢疾。
（1）阴虚痢。
临床表现：痢下赤白， 日久不愈，脐下急痛或灼痛，里 急后重，痢下脓血黏稠，或下脓血，虚坐努责，食少，五心 烦热，夜间尤甚，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
推荐方剂：黄连阿胶汤合驻车丸。
常用药物与参考剂量：黄连 12g 、乌梅 10g 、黄芩 6g、 阿胶珠 10g 、当归 10g 、 白芍 10g 、地榆炭 15g。
（2）虚寒痢。
临床表现：腹部隐痛，缠绵不已，痢下稀薄或白冻，无 腥臭，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，四肢不温，畏寒神倦，食 少神疲，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。
推荐方剂：附子理中汤。常用药物与参考剂量：制附片 9g（先煎）、人参 10g、
白术 10g 、干姜 10g 、炙甘草 10g 、赤石脂 10g（先煎）。
十、预防
保持饮食和个人卫生是预防菌痢最重要的措施。患者使 用的厕所、洗手盆等应用含氯消毒剂进行消毒。患儿应避免 与其他儿童直接接触，玩具应定期清洁消毒。照护人员应规 范手卫生。
