高等学校学生及家庭情况调查表
学校：韶关学院 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况
| 姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 民 族
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身份证号码
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| 政治面貌
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| 入学前
户口
| □城镇 □农村
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家庭人口数
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| 毕业
学校
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| 个人
特长
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孤 残
| □是□否
| 单 亲
| □是□否
| 烈士子女
| □是□否
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家庭通讯信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
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| 联系电话
| （区号）－
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家庭成员及主要社会关系情况
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作（学习）单位
| 职业
| 年收入（元）
| 健康状况
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影响家庭经济
状况有关信息
| 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况：
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签章
| 学生本人
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| 学生家长或监护人
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| 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
| 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
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民政部门信息
| 详细通讯地址
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邮政编码
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| 联系电话
| （区号）－
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注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后交到学校。
韶关学院学生家庭经济困难证明认定表
姓名
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| 性别
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| 院系专业班级
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每年学费
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| 学习成绩
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| 特困情况（划“√”）
| □孤儿 □单亲 □残疾
□烈属 □低保
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家庭住址
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| 邮编
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| 电话
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家庭经济状况证明材料
| 学生本人陈述（空间不够可附页，有低保、残疾、烈士等证明的请复印作为附件）：
本人保证以上陈述全面、真实。 学生本人签名： 家长签名：
年 月 日
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家庭所在单位（或村委会、居委会） 盖章
证明人签名： 职务： 电话： 年 月 日
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班级意见
| 负责人签名： 职务： 电话： 年 月 日
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二级学院意见
| 建议评定为（划“√”）：□特殊困难 □困难 □一般困难
二级学院党委负责人签名： 盖章
年 月 日
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学生处意见
| 党委学生工作部（处）负责人签名： 盖章
年 月 日
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要求：1、证明材料必须真实，加盖公章；2、证明人一定要签名并留下可联系电话；3、用蓝黑墨水钢笔填写；4、必须按要求填写完整，证明材料才有效；5、本表认定为特困生的原件交学校助学管理中心存档，其他交所在院系学生工作办公室。
韶关学院党委学生工作部（处）制表
