韶關學院
2014年自主考核招收香港學生考生報名表
個人基本情况
姓名（中文）
性別
一寸照片
姓名（英文）
出生日期
/
(年/月/日)
身份證號碼
回鄉證號碼
現就讀學校
出生地
通訊地址
聯繫電話（含區號）
手提電話
電子郵件
傳真號碼
父親姓名
工作單位
聯繫電話
母親姓名
選報專業志願（按優先順序填寫）
專業志願順序
專業名稱
第一專業志願
第二專業志願
第三專業志願
本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打（√）
□是□否
中學教育情况
就讀中學名稱
國家（地區）
時間
受教育程度
開始時間
終止時間
香港中學文憑考試成績
科目
中國語文
英國語文
數學
通識教育
成績
中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長
請填寫你參加過的各種活動，主要包括參加的各種文藝、體育活動，以及藝術創作等。請附獲獎證書複印件、公開發表作品複印件和其他有關證明材料。
活動名稱
起止年月
投入時間
擔任職務/所獲榮譽/ 在活動中所做的貢獻
打算在大學 繼續發展
小時/每周
周/每年
□
是
否
個人陳述
備注
（1）該表爲香港地區學生申請廣東省韶關學院2014年自主招生所用，請在2014年7月30日前下载并填写好后发送到xsczly@126.com。
（2）請如實填寫該表，否則，將取消自主招生申請和錄取資格。
（3）申請人須用黑色鋼筆進行親筆簽名。
申請人簽名：填表日期：
2014年自主招收香港學生考生報名表.doc
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