個人基本情况
姓名（中文）
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| 性別
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| 一寸照片
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姓名（英文）
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| 出生日期
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| (年/月/日)
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身份證號碼
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| 回鄉證號碼
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現就讀學校
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| 出生地
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通訊地址
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聯繫電話（含區號）
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| 手提電話
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電子郵件
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| 傳真號碼
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父親姓名
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| 工作單位
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| 聯繫電話
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母親姓名
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| 工作單位
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| 聯繫電話
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選報專業志願（按優先順序填寫）
專業志願順序
| 專業名稱
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第一專業志願
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第二專業志願
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第三專業志願
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本人是否願意被錄取到其他專業，請在方框內打（√）
| □是 □否
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中學教育情况
就讀中學名稱
| 國家（地區）
| 時間
| 受教育程度
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開始時間
| 終止時間
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香港中學文憑考試成績
中學階段課外活動、社會活動和個人興趣特長
請填寫你參加過的各種活動，主要包括參加的各種文藝、體育活動，以及藝術創作等。請附獲獎證書複印件、公開發表作品複印件和其他有關證明材料。
活動名稱
| 起止年月
| 投入時間
| 擔任職務/所獲榮譽/在活動中所做的貢獻
| 打算在大學繼續發展
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小時/每周
| 周/每年
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| □
| 是
| □
| 否
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| 是
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| 否
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| 是
| □
| 否
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| 是
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| 否
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| 是
| □
| 否
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個人陳述
備注
（1）該表爲香港地區學生申請廣東省韶關學院2015年自主招生所用，請在2015年 7月30日前下载并填写好后发送到xsczly@126.com。
（2）請如實填寫該表，否則，將取消自主招生申請和錄取資格。
（3）申請人須用黑色鋼筆進行親筆簽名。
申請人簽名： 填表日期：
